Dokumenty do pobrania

Upoważnienia

  1. Upoważnienie do otrzymania informacji o stanie zdrowia, wglądu w dokumentację medyczną lub odbioru wyników badań laboratoryjnych/diagnostycznych
  2. Upoważnienie do odbioru recepty / zaopatrzenia

POZ – Deklaracje wyboru

  1. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
  2. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej
  3. Deklaracja wyboru świadczeniodawcy udzielającego świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej oraz pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej
  4. Objaśnienia dot. w/w deklaracji

Dzienny Dom Pobytu

  1. Formularz rekrutacyjny
  2. Oświadczenia do formularza rekrutacyjnego
  3. Formularz osobowy
  4. Deklaracja uczestnictwa
  5. Oświadczenie o dochodzie
  6. Oświadczenie o doświadczaniu wielokrotnego wykluczenia społecznego
  7. Oświadczenie uczestnika projektu o przetwarzaniu danych osobowych
  8. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa
  9. Umowa

Zakład Opiekuńczo Leczniczy

  1. Zmodyfikowana skala Barthel, na podstawie której określa się stan pacjenta kierowanego do Zakładu
  2. Wniosek o umieszczenie pacjenta w zakładzie opiekuńczo leczniczym
  3. WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
  4. Skierowanie do zakładu
Rozmiar czcionki
Zmień kontrast